Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие

на проведение телемедицинской консультации

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

поставлен(а) в известность, что я (представляемый) обратился в Общество с ограниченной ответственностью МНОГОПРОФИЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИКА "ЕВРОМЕДКЛИНИК 24" (ООО "ЕВРОМЕДКЛИНИК 24»). (Далее по тексту «Медицинский центр»), оказывающее медицинские услуги на основании Лицензия № ЛО-77-01-019002 от 31.10.2019 г., выданной Департаментом Здравоохранения г. Москвы и даю информированное добровольное согласие на проведение мне консультации с применением телемедицинских технологий (далее – телемедицинская консультация) медицинским работником: _____________________________________________

Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что ознакомлен с Договором на оказание платных медицинских услуг и Правилами оказания платных медицинских услуг ООО «ЕВРОМЕДКЛИНИК 24» и мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В частности, мне разъяснено и понятно, что:

1 Консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;

2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра),

2 При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре),

3 Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья может назначаться лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).

- Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения.

- Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации).

- Я понимаю, что постановка диагноза при проведении телемедицинской консультации невозможна и имеет рекомендательный характер, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме.

- Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах телемедицинской консультации.

- Я даю свое согласие на передачу сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, состояния моего здоровья, диагнозе, в том числе по незащищенным каналам связи, в соответствии с требованиями ст.9 ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ и ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в РФ».

- Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.

Пациент:

________________________________________________________________________________________________

(дата и подпись (электронная подпись))

Я подтверждаю, что разъяснил пациенту цель, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также дал ответы на все заданные вопросы.

Медицинский работник:

________________________________________________________________________________________________

(дата и подпись (электронная подпись))