Согласие на обработку персональных данных
Приложение № 1
к Договору оказания платных медицинских услуг
№ ___ от «__»_______2020 г.
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью),
проживающий по адресу (месту регистрации): _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________,
паспорт серия и номер , дата выдачи ____________, выдан ____________________
_____________________________________________________________________код подразделения _______
в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, настоящим своей волей и в своем интересе подтверждаю и даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных ООО «ЕВРОМЕДКЛИНИК 24», ИНН 7725354850, КПП 772501001, ОГРН 11177746104480, адрес местонахождения: 105264, г. Москва, Сиреневый б-р, д.32А, к 12 (далее – Оператор), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС или ДМС, аудиозаписи разговора с сотрудниками Call-Центра, паспортные данные, случаях обращения за медицинской помощью, а также дополнительные сведения по моему желанию, указанные при заполнении договора на оказание платных медицинских услуг Оператора, формы на веб-сайте «emhc.ru» (далее Сайт) или в Мобильном приложении «Евромедклиник» для IOS и Android (далее Мобильное приложение), а также персональных данных, составляющих врачебную тайну: о состоянии моего здоровья и заболеваниях.
Мои персональные данные предоставляются для следующих целей: оформления договора оказания платных медицинских услуг, записи на прием к врачу-специалисту и/или в медико-профилактических целях, установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, произведения денежных расчетов, связи с Call-Центром, предоставления поддержки при использовании сайта и мобильного приложения, в том числе личного кабинета пациента, рассылки рекламных, маркетинговых и информационных материалов, в том числе о напоминании о предстоящем приеме врача или сдачи анализов, документов электронной медицинской карты, результатов анализов и иных медицинских исследований в SMS, электронных сообщениях или путем размещения их в личном кабинете на Сайте или Мобильном приложении в виде электронной карты пациента, получения отзывов и пожеланий по работе Сайта и Мобильного приложения, по качеству оказания медицинских услуг, в том числе посредством телефонных звонков или организации обратной связи со мной любым иным образом.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я даю согласие на следующие способы обработки моих персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные и расчетные формы, включая кассовые чеки, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по иным каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа к персональным данным, составляющим врачебную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.
Настоящее согласие дано мной «__»__________202__ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подпись субъекта персональных данных _____________________________________